Interne Geneeskunde

Interne Geneeskunde
Reden van komst

Voorgeschiedenis

Beloop door coassistent Interne,

Anamnese (SCEGS)
Somatisch:
Functioneel:
Psychisch:
Sociaal:

Speciëel: (KKVVWW)

B- symptomen: afvallen -, nachtzweten -, koorts -, moeheid -
Intoxicaties: Alcohol, Drugs, Roken
Reizen:
Bevolkingsonderzoek: Patiënt doet mee aan het bevolkingsonderzoek darmkanker/borstkanker/baarmoederhalskanker

Hulpvraag

Tractusanamnese
Alg/ is niet vermoeid, is niet afgevallen, slaapt goed, geen nachtzweten, geen koorts gemeten, geen jeuk
Circ/ geen POB, geen dyspnoe d’effort, geen orthopneu, geen palpitaties, nycturie: 1x per nacht, geen claudicatio, geen vocht in de benen
Resp/ geen hoesten, geen hemoptoë, geen kortademigheid, geen pijn aan de ademhaling, geen piepen, geen heesheid
Dig/ geen slikklachten, geen zuurbranden, geen globusgevoel, geen braken, geen misselijkheid, geen maagpijn, geen opgeblazen gevoel, geen buikpijn, geen bloed bij ontlasting, geen obstipatie, defecatie: weinig ontlasting, normale consistentie, regelmatige ontlasting
Uro/ geen pijn bij plassen, mictie: meerdere keren per dag, geen bloed bij de urine, geen incontinentie, geen SOA risico, (is monogaam)
Cer/ geen geheugenstoornis, geen concentratiestoornissen, geen insulten, geen bewustzijnsverlies, geen gevoelsstoornissen, geen krachtsverlies, geen hoofdpijn, geen evenwichtstoornissen
End/ niet meer dorst/plassen, geen warmte/koude intolerantie, geen overmatig transpireren, geen stemmingsstoornissen, geen verandering beharingspatroon, geen stemveranderingen
Loc/ geen pijn in spieren of gewrichten, geen roodheid/zwelling/warmte van gewrichten, geen overbelasting, geen rugpijn

Actuele medicatie

Allergieën
Voor zover bekend geen

Lichamelijk onderzoek
Helder, adequate, niet kortademige en niet zieke man/vrouw
BP:00/00mmHg linker arm , 00/00mmHgrechter arm, liggend/zittend
Gewicht:
Lengte:
BMI:

In oro/ gesaneerd gebit, uvula in midline, geen blaren of wondjes, geen glossitis, geen cheilosis
Hoofdhals/ verzorgd uiterlijk, ACIDO-, T normaal, PEARL, ogen geen afwijkingen, oren geen bijzonderheden, normale stand neusseptum, geen kloppijn sinussen, geen lymfeklieren palpabel in het hoofd-halsgebied

Circ/ S1S2, geen souffle
Resp/ VAG zonder bijgeluiden
Abd/ geen littekens, geen hematomen, geen vaattekening, geen huiduitslag, soepele buik, levendige peristaltiek, wisselende tympani, geen drukpijn, geen loslaatpijn, geen tekenen van ascites, lever en milt niet palpabel, geen massa’s palpabel
Extremiteiten/ soepele kuiten, geen vocht in enkels of kuiten, pulsaties palpabel (a.brachalis, a. radialis, a. iliaca, a. poplitea, a. dorsalis pedis)

Aanvullend onderzoek

Conclusie
00-jarige man/vrouw met in de VG , nu met:
1.

Beleid
voorstel:
-

Interne Geneeskunde